愛知県海部郡大治町:OHARU TOWN Official Website

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健康・福祉

介護保険関係様式ダウンロード

  種類及びサイズ
1 介護保険 要介護認定・要支援認定及び更新認定申請書(PDF:163KB)
2 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書(PDF:185KB)
3 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:159KB)
4 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:161KB)
5 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDF:184KB)
6 介護被保険者証等再交付申請書(PDF:104KB)
7 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(PDF:117KB)
8 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用)(EXCEL:43KB)
9 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(PDF:68KB)
10 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前承認申請書(受領委任払用)(WORD:22KB)
11 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払用)(WORD:24KB)
12 住宅改修承諾書(PDF:89KB)
13 住宅改修が必要な理由書(PDF:134KB)
14 介護保険 住宅改修工事見積書(EXCEL:22KB)
15 介護保険 住宅改修工事費内訳書(EXCEL:22KB)
16 介護保険 送付先変更依頼書(PDF:51KB)
17 介護保険負担限度額認定申請書(PDF:174KB)
18 大治町要介護認定高齢者に係る障害者控除対象者認定申請書(PDF:121KB)
19 委任状(介護保険関係申請等用)(PDF:82KB)
20 軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付に関する確認依頼書(PDF:60KB)

※受領委任払い制度を利用するには、利用する事業所が「受領委任払制度取扱事業者」の事業所である必要があります。

<登録事業者一覧>
お問い合わせ
民生課:電話 052(444)2711

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大治町役場
〒490-1192 愛知県海部郡大治町大字馬島字大門西1-1 TEL 052 (444) 2711[代表] FAX 052 (443) 4468
開庁時間 平日午前8時30分~午後5時15分
閉庁日 土曜・日曜・祝休日・年末年始(12月29日から1月3日まで)

役場への行き方

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