要介護認定等の資料提供について

要介護者および要支援者の状況に応じた最適な介護サービス計画、または介護予防サービス計画の作成のため、要介護認定にかかる資料提供の申請をすることができます。

提供できる資料

• 認定調査票
• 主治医意見書

申請に必要な書類等

■要介護認定等の資料提供に係る申出書(pdf:115KB)

※申出書は裏面に遵守事項が記載されていますので、A4サイズ用紙に必ず両面印刷をしてください。

■申請者の本人確認書類

　窓口にて下記の本人確認書類をご提示ください。郵送で申請する場合は写しを同封してください。

※親族による申請の場合は、申請者の本人確認書類に加え要介護者・要支援者の本人確認書類も必要です。

■切手を貼った返信用封筒　※郵送で申請する場合のみ

申請方法・窓口

窓口または郵送にて必要書類を下記窓口へ提出してください。

郵送の場合は、返信用封筒（宛先記入で切手貼付のもの）を同封してください。

※町役場とは別の施設ですので、お気をつけください。