70歳未満の方は、入院前に必ず「限度額適用認定証」の申請をしてください
同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担額が、限度額を超えた場合や、一世帯で同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った合算が限度額を超えた場合は、申請によりその超えた分があとから支給されます。ただし、「限度額適用認定証」を提示した場合は、個人単位で一医療機関での支払いが限度額までとなります。
高額療養費の自己負担限度額は、所得によって異なります。医療機関の窓口でその自己負担限度額を明らかにするために「限度額適用認定証」が必要になります。入院が決まったら、認定証の交付申請をしましょう。
70歳未満の人の自己負担限度額(月額)
所得区分
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3回目まで
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4回目以降
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「総所得金額等」※
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上位所得者 |
901万円超(ア) |
252,600円
+(医療費-842,000円)×1% |
140,100円 |
600万円超(イ)
901万円以下 |
167,400円
+(医療費-558,000円)×1% |
93,000円 |
一般
(上位所得者以外の住民税課税世帯)
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210万円超(ウ)
600万円以下 |
80,100円
+(医療費-267,000円)×1% |
44,400円 |
210万円以下(エ) |
57,600円 |
44,400円 |
住民税非課税世帯(オ) |
35,400円 |
24,600円 |
※「総所得金額等」=総所得金額(収入総額-必要経費-給与所得控除-公的年金等控除等)-基礎控除(43万円)
70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額(月額)
所得区分
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外来+入院(世帯単位)
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4回目以降
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外来(個人単位)
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現役並み所得者 |
3.(課税所得
690万円以上) |
252,600円
+(医療費-842,000円)×1% |
140,100円 |
2.(課税所得
380万円以上) |
167,400円
+(医療費-558,000円)×1% |
93,000円 |
1.(課税所得
145万円以上) |
80,100円
+(医療費-267,000円)×1% |
44,400円 |
一般
(課税所得
145万円未満等) |
18,000円 |
57,600円 |
44,400円 |
低所得者2. |
8,000円 |
24,600円 |
― |
低所得者1. |
8,000円 |
15,000円 |
― |
※8月~翌年7月の年間限度額は144,000円
(一般、低所得者1.・2.だった月の外来の合計の限度額です。)
入院前に申請を忘れずに!
保険証・国民健康保険加入者の前年中の所得が確認できるものを持参の上、役場保険医療課窓口で申請してください。前年中の所得が確認できるものは省略できる場合があります。
申請書は、下記リンクからダウンロードの上、ご使用ください。
※1 国民健康保険税を滞納していると交付されない場合があります。
※2 「限度額適用認定証」の適用は申請月の初日からとなります。
※3 「限度額適用認定証」の有効期限は毎年7月31日までです。有効期限後も「限度額適用認定証」が必要な方は、あらためて手続きが必要です。
限度額適用認定申請書(PDF:105KB)
高額療養費支給申請書(PDF:152KB)