基礎疾患を有する方等の接種券発行申請について【4回目接種】

18歳以上59歳以下の方で基礎疾患を有する方、その他重症化リスクが高いと医師が認める方は新型コロナワクチン4回目接種を受けることができます。接種をご希望の方は接種券の発行申請が必要です。

接種券は、申請された方に対し3回目接種が完了した日から5カ月経過後、1週間程度で発送します。

すでに3回目接種が完了した日から5カ月経過している方に対しては、申請をしていただいてから1週間程度で発送します。

対象者

以下の全ての条件を満たす方

●4回目接種日時点で18歳以上59歳以下の方(60歳以上の方へは申請なく接種券をお送りします。)

●基礎疾患を有する方、その他重症化リスクが高いと医師が認める方

●3回目接種を大治町の接種券を使用して接種を受けた方

3回目の接種を受けた後に大治町に転入された方は、転入による接種券発行申請が必要です。)

転入された方の接種券発行申請はこちら

申請にあたって

基礎疾患に該当するか、重症化リスクが高いかは、事前に主治医等にご相談ください。

それぞれご事情が異なるため、コールセンターや保健センターでは判断ができません。

基礎疾患等の確認は、予診票によるご本人の自己申告と接種前の医師の予診で行います。

診断書等の提出は不要ですが、接種前の予診において医師が基礎疾患を有する方、重症化リスクが高い方と判断しない場合は、接種を受けられないことがあります。

申請方法

コールセンターでの申請

コールセンター(052-444-8211 8時30分~17時00分 平日のみ)にご連絡ください。申請内容を口頭で確認します。

※該当の基礎疾患の番号(※下記の「基礎疾患の範囲」を参照)をお伝えください。

メールでの申請

以下の内容を記入の上、

corona_hoken@town.oharu.lg.jp にメールを送信してください。

(1)氏名

(2)生年月日

(3)日中連絡可能な電話番号

(4)該当の基礎疾患の番号(※下記の「基礎疾患の範囲」を参照)

郵送または窓口での申請

以下の書類を郵送または窓口に提出してください。

接種券発行申請書【4回目接種】(18歳以上60歳未満の基礎疾患を有する方等・医療従事者等)(pdf:435KB)

宛先 〒490-1143

大治町大字砂子字西河原14番地の3 大治町保健センター健康館すこやかおおはる

 

窓口での受け取りを希望される方(3回目接種が完了した日から5カ月以上経過している方に限る。)は以下の書類を窓口にお持ちください。

▷本人確認書類(運転免許証、健康保険証等)

▷代理人(本人または本人と同一世帯以外の方)が来所される場合は、委任状(pdf:115KB)、代理人の本人確認書類

基礎疾患の範囲

下記の基礎疾患等があり、通院/入院(16~19を除く)している

1. 慢性の呼吸器の病気  

2. 慢性の心臓病(高血圧を含む。)

3. 慢性の腎臓病    

4. 慢性の肝臓病(肝硬変等)

5. インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病または他の病気を併発している糖尿病

6. 血液の病気(ただし、鉄欠乏性貧血を除く。)

7. 免疫の機能が低下する病気(治療や緩和ケアを受けている悪性腫瘍を含む。)

8. ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている

9. 免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患

10. 神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態(呼吸障害等)

11. 染色体異常

12. 重症心身障害(重度の肢体不自由と重度の知的障害が重複した状態)

13. 睡眠時無呼吸症候群

14. 精神疾患の治療のため入院している

15. 自立支援医療(精神通院医療)で「重度かつ継続」に該当する

16. 精神障害者保健福祉手帳を所持している

17. 療育手帳を所持している

18. BMIが30 以上である ※BMI=体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)

19. 新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた

送付先変更

接種券は住民票に記載のある住所に送付します。やむを得ない事情によりその他の住所に送付を希望される場合は保健センターにお問い合わせください。

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