海外渡航予定がある方を対象にワクチン接種証明書の交付申請を受け付けます。

接種証明書について

新型コロナワクチンを接種し、海外渡航予定がある方に英語が併記されたワクチン接種証明書を発行いたします。接種証明書には、新型コロナワクチンの接種記録(ワクチンの種類、接種年月日など)と被接種者に関する事項(氏名、生年月日など)が記載されます。

対象

以下の2つに該当する方

  1. 大治町で発行したクーポン券(接種券)を用いて接種した方
  2. 海外渡航のために必要な方

申請方法

窓口もしくは郵送で申請を受け付けます。
代理人が申請する場合は、原則、委任状の提出が必要です。
なお、切手を貼った返信用封筒の同封が必須となりますので、申請の際はご注意ください。

交付方法

接種証明書は窓口もしくは郵送で交付します。
接種証明書を発行するのに、1~2週間かかります。

申請に必要な書類

本人

  1. 新型コロナワクチン接種証明書交付申請書
  2. 旅券(パスポート)の写し
    ※旧姓・別姓・別名(英字)の記載がある場合は、それらが確認できる書類の写し
  3. クーポン券(接種券)の写し
    ※クーポン券のうち「予診のみ」の部分。
    紛失した場合は、原則、申請者本人のマイナンバーが確認できる書類の写しが必要。
  4. 接種済証(医療従事者等の方は接種記録書)の写し
  5. 切手を貼った返信用封筒(返信先住所を記載)
    ※返信先住所は原則申請者本人の住所となります。
    ※返信用封筒の規格は長形3号で、接種証明書1枚の返信の場合は84円切手が必要

代理人(同居の親族を含む)

  1. 新型コロナワクチン接種証明書交付申請書
  2. 旅券(パスポート)の写し
    ※旧姓・別姓・別名(英字)の記載がある場合は、それらが確認できる書類の写し
  3. クーポン券(接種券)の写し
    ※紛失した場合は、原則、申請者本人のマイナンバーが確認できる書類の写し
  4. 接種済証(医療従事者等の方は接種記録書)の写し
  5. 切手を貼った返信用封筒(返信先住所を記載)
    ※返信先住所は原則申請者本人の住所となります。
    ※返信用封筒の規格は長形3号で、接種証明書1枚の返信の場合は84円切手が必要
  6. 委任状
    ※証明が必要な方の自署があるもの
  7. 代理人の本人確認書類

発行費用

無料

申請書

参考

厚生労働省 海外渡航用の新型コロナワクチン接種証明書について(外部リンク)

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