70歳未満の方は、入院前に必ず「限度額適用認定証」の申請をしてください
同じ人が同じ月内に同じ医療機関に支払った自己負担額が、限度額を超えた場合や、一世帯で同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った合算が限度額を超えた場合は、申請によりその超えた分があとから支給されます。ただし、「限度額適用認定証」を提示した場合は、個人単位で一医療機関での支払いが限度額までとなります。
高額療養費の自己負担限度額は、所得によって異なります。医療機関の窓口でその自己負担限度額を明らかにするために「限度額適用認定証」が必要になります。入院が決まったら、認定証の交付申請をしましょう。
70歳未満の人の自己負担限度額（月額）
| 所得区分
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3回目まで
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4回目以降
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| 「総所得金額等」※
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| 上位所得者 |
901万円超（ア） |
252,600円
＋（医療費－842,000円）×1% |
140,100円 |
600万円超（イ）
901万円以下 |
167,400円
＋（医療費－558,000円）×1% |
93,000円 |
|
一般
（上位所得者以外の住民税課税世帯）
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210万円超（ウ）
600万円以下 |
80,100円
＋（医療費－267,000円）×1% |
44,400円 |
| 210万円以下（エ） |
57,600円 |
44,400円 |
| 住民税非課税世帯（オ） |
35,400円 |
24,600円 |
※「総所得金額等」＝総所得金額（収入総額－必要経費－給与所得控除－公的年金等控除等)－基礎控除（43万円）
70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額（月額）
| 所得区分
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外来＋入院（世帯単位）
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4回目以降
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| 外来（個人単位）
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| 現役並み所得者 |
3.（課税所得
690万円以上） |
252,600円
＋（医療費－842,000円）×1% |
140,100円 |
2.（課税所得
380万円以上） |
167,400円
＋（医療費－558,000円）×1% |
93,000円 |
1.（課税所得
145万円以上） |
80,100円
＋（医療費－267,000円）×1% |
44,400円 |
一般
（課税所得
145万円未満等） |
18,000円 |
57,600円 |
44,400円 |
| 低所得者2. |
8,000円 |
24,600円 |
― |
| 低所得者1. |
8,000円 |
15,000円 |
― |
※8月～翌年7月の年間限度額は144,000円
（一般、低所得者1.・2.だった月の外来の合計の限度額です。）
入院前に申請を忘れずに！
保険証・国民健康保険加入者の前年中の所得が確認できるものを持参の上、役場保険医療課窓口で申請してください。前年中の所得が確認できるものは省略できる場合があります。
申請書は、下記リンクからダウンロードの上、ご使用ください。
※1 国民健康保険税を滞納していると交付されない場合があります。
※2 「限度額適用認定証」の適用は申請月の初日からとなります。
※3 「限度額適用認定証」の有効期限は毎年7月31日までです。有効期限後も「限度額適用認定証」が必要な方は、あらためて手続きが必要です。
限度額適用認定申請書(PDF:105KB)
高額療養費支給申請書(PDF:152KB)